姓名

学号

性别

学院

原专业班级

年级

现专业班级

年级

保留学籍时间： 年 月 日至 年 月 日

申请恢复学籍时间： 年 月 日

学生恢复学籍原因

学生签字： 家长签字： 年 月 日

学生所在学院审核意见

分管领导签名： （公章） 年 月 日

教务处 审批意见

分管处长签名： （公章） 年 月 日